文–戴瑀如（國立臺北大學法律學系教授）

　　我國於2016年年底通過亞洲首部病人自主權利法，設有三年的宣導期，將於2019年正式施行。病人自主權利法為以病人為主體的法律，賦予病人對自己的病情有知情權、對治療方式有決定權，以及在緊急特定的情況下對維生醫療措施有拒絕權。在前二者，醫療機構與醫生應將告知病情與決定醫療方式的對象，由家屬轉為病人本人，而儘量排除家屬的干預，而在告知的對象中並不以病人具備完全行為能力為限[1]，具備完全行為能力人者，僅以病人未明示反對者，亦得告知其關係；未具完全行為能力人者，則除了告知本人以外尚應告知其關係人。在後者，則要求病人在具備完全行為能力時，以預先之書面契約，在經有至少二人家屬參與的醫療照護諮商，表明未來在該法所明定的特定情狀下，拒絕維生醫療措施，並註記在健保卡上，並得選任醫療代理人，為其執行所預定之醫療措施。然而對於已受有監護宣告之人，因其已無行為能力，而無法再預立醫療措施，只能由受監護人依民法之相關規定為其處理護養療治之行為，代其決定相關之醫療措施。然而在我國，民法成年監護制度尚未與病人自主權利法作良好的整合。

　　以下將簡介歐洲德語系三個國家，德國、瑞士與奧地利有關病人自主權利法與成年監護制度中有關醫療決定之相關法規，供為參考。

一、德國

　　德國在2009年直接於民法成年監護之章節中，增訂預立病患意願同意書之相關規定，一有意思能力[2]（Einwilligungsfähigkeit）之人，可針對日後陷入無意思能力後，可能面臨之健康檢查、身體治療或侵入性之醫療處置情形，以書面預先表達其同意或拒絕之意願，並拘束監護人（不論是法定或意定監護人）在檢驗該意願書之內容符合治療當時之情形者，應依該意願書加以執行。此外，即使受監護人未立有該同意書或其內容並不符合現在的生活形態與治療情形時，則監護人應以受監護人明示或可得推知之意願，決定是否同意或拒絕該醫療措施（德民第1901條之一）。該法同時明定負責治療之醫師，應依病人之身體狀況，而預測應採取何種醫療措施及指示如何治療之步驟，並與監護人商討，以受監護人之意願為主，作出醫療決定。為確立受監護人之意願，在不致造成重大遲延者，監護人可參酌受監護人之最近親屬，或其他有信賴關係之人之意見。此外，為擔心監護人的恣意，就監護人同意受監護人之重大醫療行為，在有可能因而使受監護人死亡或長期健康受有重大損害之虞者，皆應有法院的許可方得為之（德民第1904條）^[3]。因此德國法乃將病人自主權利法在成年監護制度下予以結合，而無另立醫療代理人之必要，當病人事先想指定醫療代理人時，則以意定監護制度下所定之意定監護人為之，若無事先指定，則法院所指定之法定監護人亦有義務執行該病人事先所預立之醫囑。

二、瑞士

　　瑞士在2013年全面修正成年監護法制，在法定監護制度外，增訂自我照護（Die eigene Vorsorge）的章節。於該章節中，分為意定監護契約與病人預立醫療措施兩大部分。首先，就一有行為能力之人，可藉由簽訂意定契約的方式，委託自然人或法人，於其本人無意思能力（Urteilsfähigekeit）之際，可具體指定由所委託之人為其處理何種身上照護與財產管理事件，並代理其為法律行為（瑞民360條以下）。其次，就一仍具有意思能力（Urteilsfähige Person）之人，則可預立病患意願同意書，明定日後於其喪失意思能力之後，同意或拒絕之醫療措施。此外，亦得指定醫療委任代理人，在其喪失意思能力時，與醫師就欲採取之醫療措施進行討論，並以其名義行使醫療同意權（瑞民370條）。該病患意願同意書應親自作成，記明日期後親自簽名，並登錄於健保卡中（瑞民371條）。醫生於病患意願同意書未違反法律規定，或未有足夠懷疑其非在病患自由意志下所作成之情事者，皆應依該意願書之內容為之，並在未能依該意願書內容進行醫療行為時，於病歷中敘明理由（瑞民372條）。此外，當病患意願同意書不再符合病人所需的現狀，或是喪失意思能力之人的利益有受侵害之虞或無法再被保障時，亦或病患意願同意書並非基於其自由意志所作成者，該病患本人或其利害關係人皆可以書面向成年監護主管機關請求予以介入。因此，瑞士法同時規範意定契約與預立病患意願之機制，當後者已指定醫療委任代理人時，表明有關醫療行為皆由該人代理，則自然排除意定契約所委任之人有關醫療決定之職務。

　　此外，對於一已無意思能力之人於治療時，對於該項醫療措施並無預立醫療意願者，醫師僅能藉由有權代理該本人之人，協助決定本人之醫療措施。此時，醫師除應告知該代理人所有情狀，包括醫療措施的內容，採行的原因、目的、種類、所可能產生的風險、副作用、醫療所會花費的費用，以及不採行該醫療措施產生的結果，甚至有無其他替代的治療方式等。如果有可能的話，亦應使該無辨識能力之人參與決定的過程（瑞民377條）。承上，瑞士法因此訂有醫療同意代理人的順位。第一順位為於病患意願同意書或意定監護契約所指定之人；第二順位為對醫療措施有法定代理權之法定監護人；第三順位是配偶、同性伴侶與該無意思能力人有共同生活或與之有經常性接觸或照顧情事者；第四順位為其他人與該無意思能力之人共同生活或有經常性的接觸與照顧情事者；第五順位為與該無意思能力人有接常性之接觸與親自照顧之直系血親卑親屬；第六順位為與該無意思能力人有接常性之接觸與親自照顧之父母；第七順位為與該無意思能力人有接常性之接觸與親自照顧之兄弟姊妹。惟當有多數人有權代理時，醫生在善意的情形下，得與其中任何一人為協商，認定其已與其他人取得協議。對各該有代理權之人，若無預立醫療之指示，則代理人應依該無意思能力之人可推測的意願與利益為其決定（瑞民378條）。

三、奧地利法

　　奧地利早於2006年即制定病人自主權利法，於2017年又為符合身心障礙者權利公約之要求，而於民法成年監護章節中增訂有關意定監護與醫療決定之新規定（修正草案240條以下），該修正草案將於2018年7月施行，同時病人自主權利法亦隨之配合修正。由於奧地利法已另外先制定病人自主權利法，因此在民法成年監護章節中，對於醫療決定作概括之規定。首先，強調一尚具備意思能力之成年人，於醫療決定上應自行為之。若對該成年人是否具備意思能力產生懷疑時，主治醫師應與其親屬或與其有信任關係之人或與為此類病患所成立的專業團體接觸，由其來協助病患本人確立及表達其意願。於因遲延將造成生命危險、身體健康之重大損害或有強烈的疼痛者，則可不事先取得該病患之同意（修正草案252條）。其次，對於一已不具備意思能力之人而言，主治醫生於治療時，仍應對其主要治療內容儘可能為說明之義務，並取得其意見。惟在醫療決定上則因該成年人已失去意思能力，故由其意定監護人或法定監護人（其監護職務包括醫療決定者），為其行使同意權，但仍應以該受監護之成年人的意願為優先。於因遲延將造成生命危險、身體健康重大損害或有強烈的疼痛者，則可不事先取得監護人之同意。若該成年人尚未選任監護人，但已陷於兩週內應緊急為治療之情形者，亦無須監護人之同意。惟超過該期間，則應立即向法院聲請選任監護人或延展其職權至醫療決定。若該欠缺意思能力之人於治療時，已依病人自主法之相關規定拒絕為具體之醫療行為，且並未撤回該意思表示者，則可不經監護人之同意，而依照該預立之醫療內容為之（修正草案第253條）。另依照奧地利之病人自主權利法，一有意思能力之人可預立醫囑，對於拒絕採行的醫療措施在經由醫師之充分說明後，具體敘明於書面聲明並經公證後生效。

　　綜上所述，德國、瑞士與奧地利皆先後對成年監護制度進行修正，而納入有關醫療決定之相關規定，足見醫療決定在成年監護制度中所扮演的重要角色，特別在因應高齡化社會的大量成年監護人口，醫療決定更為其日常生活中不可或缺的重要事項，為維護自主性，而有明確規定的必要性。德國與瑞士將病患自主意願書之相關規定直接納入成年監護制度中之一環，並與意定監護或法定監護制度加以配合。奧地利則先有病人自主權利法，而在其後修訂之成年監護制度中增訂醫療決定之相關內容，其中以一條文與病人自主權利法相配合。

　　我國在病人自主權利法制定之後，即將在成年監護制度中亦引進意定監護契約，其中包括可委任醫療相關事項，但對於兩法之間應如何配合，仍未作更稹密之思考，此時此際，歐洲相關國家之立法，或可作為參酌之對象。