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德國經驗告訴我們的事:從長照立法過程重新思考臺灣身心障礙政策的核心價值

文/周怡君(東吳大學社會學系副教授 )

  為因應臺灣人口急遽高齡化發展所致之照顧需求,政府近年來開展了多項長照服務措施以及研議長期照顧相關立法工作。先是提出「長期照顧十年計畫」,接著擬定《長期照顧服務法》、接續尚有《長期照顧保險法》的研議。臺灣身心障礙領域的無論是學術界與實務工作者,對這些長期照顧相關法案的態度,多是喜憂參半;喜的是,進入高齡化的臺灣社會的確需要政府具體規劃及提供長期照顧措施,未來整個長期照顧保險的涵蓋對象也不限年齡,需要照顧或照護的身心障礙者應該也能共享社會連結,從中獲益;憂的是,從目前的資料看來,大致可以推論未來的《長期照顧保險法》似乎有可能集所有「照顧需求」之大成,給付標準可能除了原先「長期照顧十年計畫」的「失能標準」外,身心障礙者的照顧需求也會納入。從目前衛生福利部於各區辦理之《長期照顧保險法(草案)》座談會的資料可窺見其所欲提供之照顧給付內容,與《身心障礙者權益保障法》的照顧與支持服務,雷同之處除了居家式、社區式或機構式等給付方式,還有家庭照顧者支持等服務。我們必須問:身心障礙者和老人這兩者所需要的照顧支持服務是否有所差異?若有,這個差異的核心價值會是什麼?又這個差異是否與臺灣身心障礙者政策整體的核心價值能互相呼應?更甚至,臺灣的身心障礙政策是否有自己的核心價值?

  德國的照護保險法於西元1995年實施,雖然是因應當時德國進入高齡社會所帶來的照護風險,但也考慮到各個年齡層都有遭遇照護需求的風險,因此制度設計就涵蓋所有年齡層的被保險人,甚至還特別為身心障礙者另外規劃了一個特殊的評估標準,按理應有許多身心障礙者受惠,但實際情況卻非如此。德國於照護保險開辦之初,並未提供身心障礙者的照護服務,隔年才開始提供身心障礙者部分身心障礙機構費用的給付。主要原因是德國的身心障礙者政策相當強調「復健(Rehabilitation)」取向,「復健」包含了醫藥治療、勞動復健、生活適應為主的各種生活復健等措施。依據德國社會法規定,身心障礙者不受其年齡限制、障礙等級限制,都應該獲得生活適應協助、參與社會生活的復健措施;照護當然會是障礙者復健生活的其中一部分,但整體來說「生活復健」給付的目的是要協助障礙者預防另一個更具威脅的障礙、或克服障礙或其後果,讓身心障礙者能夠適應社會,特別是實現或促進身心障礙者參與社群生活、從事合適職業或其他活動,並儘可能使其不再依賴照護。但是,照護保險建構的目的乃在於提供失能國民「照護」服務。所謂「照護(Pflege)」的目標是為最後生活階段的人群,維持日常生活的協助(梳洗、刷牙、營養攝取、穿衣等)。因此,「復健」在概念意義上與「照護」保險要提供的(依賴被照護服務者)的「照護」給付並不相同。德國在政策上假設所有的身心障礙者,首先應被當成是要積極重返社會、維持其社會參與的主體,而不是一個「依賴他人」或「完全被照顧」的角色。

  而這個積極重返社會、持續社會參與的「身心障礙者」身份,在德國社會政策的給付上,是先於「老人」身份的。這並非指德國社會政策對身心障礙者的給付優於對老人的給付,而是當一個人同時具有身心障礙者與老人兩種身份之時,政策給付會以「身心障礙者」身份為優先,其具有重返社會的積極生活復健措施會被優先給付;除非該障礙者的身心狀況已達失能標準,否則一個老年障礙者不應該自動被歸類為老人身份,而任意取消其原就享有的生活復健給付。換言之,身心障礙者的復健生活可能是一輩子的事,政策也以此為核心來加以設計與給付。因此,德國身心障礙政策有個重要的給付原則,就是「復健優於照護(Rehabilitation vor Pflege)」,也說明了這樣的身心障礙政策核心價值:除非障礙者被證明無法透過任何生活復健措施改善其生活品質、並達到照護保險的失能標準,否則身心障礙者是不應該進到照護領域的。所以,德國的身心障礙政策也有身心障礙者的居家照顧、家庭托顧、住宿機構、日間服務、日間照顧等服務與支持措施,但在「復健」的核心價值之下,這些服務措施都被賦予許多的重返社會、積極參與社會、學習獨立自主的精神與內涵,和失能老人所需要的相似服務截然不同,因此無法與照護保險所提供之照護給付同放在一個制度之內,其制度給付財源自然也有其他來源。簡而言之,德國「照護保險」是個為國民照護風險而存在、有保費籌措財源的部分給付的保險,但是「生活復健」的給付應該要確保身心障礙者參與社會生活的人權。由此亦可知,德國身心障礙政策的核心思考點乃是復健取向,與照護保險的出發點及目標是完全不同。

  臺灣的《長期照顧保險法》將如何規劃身心障礙者的需求評估標準及給付模式?這與政策規劃者、學者專家、身心障礙者團體、專業服務團體等社會各界如何定義「照護」、如何處理財源籌措、如何處理給付等各方面均有關係。但是,實際上更重要的是,臺灣身心障礙政策的核心價值為何?周月清與朱貽莊於民國100年發表之《檢視台灣身心障礙福利政策與法案之歷史進程與變革》就提及,未來臺灣長照保險如何與身心障礙政策整合,需視臺灣身心障礙福利政策體制如何整合與規劃。簡言之,臺灣需先建構自己的身心障礙政策模式的內涵與核心價值,與其他社會福利制度相結合時,才能具體瞭解身心障礙者的角色位置,而這也是德國照顧保險和身心障礙者政策模式給我們的啟示。

本文出自於推水引水第74期

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