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大會專題演講(一)兒童智力發育障礙的檢查方法變遷(廣東省婦幼保健院/ 常燕群主任)

兒童智力發育障礙檢查方法的變遷

廣東省婦幼保健院、廣東省兒童醫院/常燕群主任醫師、科主任

智力障礙(intellectual disability,ID)是個體在發育期內,一般智力明顯低於同齡正常水準,同時伴有適應性行為缺陷的一組疾病。又有精神發育遲緩、智力落後等多個稱法。2013年美國精神病學會出版的《精神障礙診斷與統計手冊(第五版)》將精神發育遲滯(MR)的診斷名稱調整為智力障礙(ID),並將其歸類於神經發育障礙,主要包括智力發育障礙(IDD)和整體發育遲緩(GDD)兩類。ID是指個體在發育期智力水準明顯低於同齡正常水準,並有社會適應行為的顯著缺陷。當ID發生在5歲以下的嬰幼兒及學齡前兒童時稱為GDD。

國際上智力障礙的發生率約為1~3%,國內2006年的第二次殘疾人調查,其發生率約為1.2%,在兒童發育障礙性疾病中占第一位,嚴重影響兒童的健康成長,給家庭和社會帶來沉重的負擔。早期識別、早期幹預可使部分兒童回歸社會。

病因

(一)出生前因素

先天性顱腦畸形:先天畸形包括腦積水、胼胝體發育異常、腦灰質異位症等。

染色體畸變或拷貝數變異  染色體畸變包括常染色體或性染色體的數目或結構改變,如21-三體綜合征等。

宮內感染:主要是風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒及其他多種病毒感染、弓形體等,梅毒螺旋體及愛滋病感染也是重要感染源。

宮內損傷因素:如宮內缺氧、貧血、創傷等,近年來孕婦藥物濫用有增加的趨勢。

先天遺傳性代謝病:如苯丙酮尿症、半乳糖血症、甲狀腺功能低下、甲狀腺功能異常。

(二)出生時或圍產期疾病

1、感染:產道分娩污染、護理衛生不適當或飲食衛生問題。

2、腦損傷和缺氧:如產傷,顱腦外傷,圍產期或生後缺血缺氧、高膽紅素血症和新生兒窒息,顱內出血等。

3、圍產期其他因素:包括早產兒,低出生體重兒,胎兒宮內生長發育遲緩,心力衰竭、妊高症等。

(三)出生後疾病及環境因素 

1、鉛中毒、酒精中毒、服用精神類藥物等。

2、營養及代謝異常,生後營養不足特別是蛋白質、鐵、鋅等物質缺乏。

3、創傷及意外如腦外傷、溺水、麻醉意外,癲癇持續發作、嚴重的先天性心臟病。

4、伴發於精神病如嬰兒孤獨症、兒童期精神分裂症。

5、特殊感官缺陷:包括聾、啞、盲等特殊感官缺陷。

6、病因不明:經過詳細檢查而找不到任何病因線索。

檢查方法  常規的輔助檢查

(一)智力測驗和行為判定

  輕度ID多用智力測驗,重度以上ID患兒智力測驗配合度差,要依靠行為評定量表,兩種方法應配合使用。

  1、智力測驗方法

  (1)篩查法:目前國內常用的篩查方法有以下幾種

  ①丹佛智力發育篩查法(DDST):適用於新生兒至6歲兒童,該方法操作簡便,信度和效度好,我們于80年代初將DDST進行了漢化標準化處理,並繪製了小兒智力發育篩查量表(DDST-R)。

  ②繪人測驗:根據畫出的人形進行評分,判斷智力發育水準,適用於5~12歲兒童智力篩查。

  (2)診斷法

  ①嬰幼兒發育檢查量表適用於0~3歲兒童,包括Gesell發育量表和Bayley發育量表。

  ②韋氏幼兒智力量表適用於4~6歲半兒童。

  ③韋氏兒童智力量表適用於6~16歲兒童。

④皮博迪圖片詞彙測驗  為發聲有困難的人及聽力障礙設計的測量其使用詞彙能力的測驗工具。

  2、適應行為評定法

嬰幼兒-初中學生社會生活能力量表適用於6個月~13歲至15歲兒童,此量表是診斷MR及分級不可缺少的工具。

(二)實驗室檢查

1、實驗室檢查包括血常規,尿便常規,腦脊液生化檢查,血/尿串聯質譜。

2、病毒學檢查如巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、弓形體抗體檢查等。

3、神經系統影像學檢測如X線、CT、MRI檢查,腦血管造影。

4、電生理檢查有腦電圖,誘發電位,聽力測定。

5、染色體分析及基因檢測

6、內分泌檢測如垂體、甲狀腺、性腺、腎上腺功能測定

檢查及檢驗方法的變遷

(一)評估方法:基本穩定,略有修改

(二)影像學及腦功能檢查

1、頭顱X光:在1980年代用於診斷腦外傷、腦積水、腦腫瘤及部分神經系統代謝病等,目前僅用於腦外傷後顱骨骨折的診斷;

2、腦室造影、腦血管造影:X線下腦室造影適用於中線和後顱窩占位性病變、阻塞性腦積水的診斷,目前主要是通過分流管超聲、連續CT、MRI、腦室分流管造影三種檢查方法來判斷腦室分流管的分流情況。

3、頭顱B:超主要用於新生兒及前囟未閉合的嬰兒顱腦損傷、腦水腫、腦出血及腦積水的診斷,敏感度較高,價格低廉。

4、頭顱CT:對於頭顱骨折、腦出血等有很好的診斷價值,但是其輻射問題逐漸為大家關注,目前僅用於顱骨骨折、腦出血、腦組織鈣化等,急診檢查及部分特殊體質病人是經常選項。

5、MRI:1985年廣東南方醫院引進第一台MR掃描器,目前已經廣泛應用於臨床,常規MRI的GRE、FLAIR、脂肪抑制成為神經系統常規序列。功能磁共振(fMRI)擴散加權技術DWI、MR波譜(MRS)以及血氧水準依賴MRI(BOLD)分別反映不同狀態下的腦功能狀態。對神經系統病變如腦梗塞、腦腫瘤、炎症、變性病、先天畸形、外傷等,目前積累了豐富的經驗。

6、經顱多普勒、腦磁圖、腦電圖均在臨床廣泛使用,分別反映腦血流、腦代謝、腦區放電等變化。

(三)新生兒篩查 

先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿症是政府規定的新生兒篩查專案,衛生部於90年代組織了7個城市的新生兒篩查專案,發病率發病率為1/11186,甲狀腺功能低下發病率為1/5873,2017年各級醫院篩查率約97%。G-6-PD(6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷症)的篩查率約40%,聽力篩查約為80%(40~90%)。

(四)染色體及基因技術的變化

染色體技術 

G顯帶技術在國內是80年代開始廣泛應用,傳統的染色體分析可發現非整倍體、缺失/重複、易位(常為非平衡性)、環狀染色體、雙著絲粒染色體及標記染色體等。在這部分患者中,最常見的21-三體綜合征,約占2/3,其次為X染色體非整倍體。

基因檢測技術在在智力發育障礙的應用

在單基因病的檢測中越來越廣泛應用,在多基因病及未知疾病中的使用逐漸形成規範的流程。

(1)無創產前基因檢測:通過採集孕婦外周血,用新一代高通量測序技術,結合生物資訊分析,得出胎兒患染色體非整倍體的方法。

(2)多種基因檢測技術

螢光原位雜技術(FISH)、多重連結探針擴增技術(MPLA)等分子細胞遺傳學技術被應用於染色體亞端粒區異常的檢測。隨後出現的染色體微晶片(CMA)技術則以更高的解析度在全基因組範圍內檢測亞顯微水準的染色體拷貝數變異(CNVs),基於大樣本的meta分析顯示,CMA能為15%~20%的ID患者尋找到明確的遺傳學病因,成為GDD/ID患者單項遺傳檢測診斷率最高的檢測手段。

第一代測序技術、第二代測序技術(NGS)包括全基因組重測序、全外顯子組測序和目的地區域測序基因,以瞭解缺失、移位、重複等,尤其是NGS的廣泛應用,對ID的病因診斷起了很大作用。

 

主要參考文獻

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周克英,智力發育障礙//陳光福. 實用兒童腦病學. 北京:人民衛生出版社,2016:251~257.

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