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如何幫助他們,好好的老去?-台灣身心障礙福利機構之服務使用者老化照顧議題探討

文/林惠芳(中華民國智障者家長總會秘書長)
馬海霞(南港養護中心主任)
黃宜苑(中華民國智障者家長總會社工督導)

  台灣身心障礙者服務機構內越來越多的中高齡身心障礙者,如何照顧?如何瞭解他們的健康狀態?如何安排促進健康體能的活動?如何規劃適合的身體活動?變成了身心障礙機構重要的課題。機構正面臨服務使用者提早老化、照顧密度提高的議題,需因應需求調整服務目標及相關的服務措施與人力。

  身心障礙者服務機構的發展歷史,迄今已逾五十年,從慈善出發,初始以被遺棄者或家庭無法照顧者的生活養護服務為主,但隨著專業化服務發展,具生活重建、職業準備訓練、生活自理訓練及生活照顧等功能的機構愈來愈多元,服務目標改以強調訓練、提升身心障礙者能力為主。

  這篇文章透過問卷調查法及機構實地訪視,深入探討台灣身心障礙福利機構,老化服務資源的現況,以及機構面臨服務使用者老化的服務需求與調整措施;並藉由衛生福利部統計處之次級資料分析,瞭解目前台灣身心障礙福利機構中,服務使用者老化年齡分布的現況與趨勢。

圖一:研究設計與方法
 

  研究採用普查全台灣身心障礙福利機構之問卷調查方式,以衛生福利部社會及家庭署2017年11月統計公告之272家身心障礙福利機構名單為基礎,依研究目的排除名單中創世清寒植物人安養中心、單純早期療育或時段療育、生活重建中心及僅提供福利服務等68家機構,以有提供日間或全日型生活照顧為主等205家身心障礙福利機構為問卷寄發研究對象;總計回收169份問卷,有效問卷回收率達81%。
 

透過機構訪視瞭解現況、及各障礙類別的需求差異

  機構訪視除了瞭解身心障礙福利機構因應服務使用者老化所提供的服務模式,亦希望從中分析機構因服務使用者年齡成長,在過程中需逐步因應的變化與策略,以及依政策推動已申請設置老化專區的機構,其空間規劃與一般身心障礙福利機構的差異與效益。

  總計訪視17家機構,訪視機構指標包含機構服務使用者45歲以上達三分之一、已設置老化專區及專收中高齡身心障礙者之提供全日型住宿單位。再者,亦同時考量機構的區域資源分布特性及不同障礙類別服務需求的差異,北中南東區均至少訪視一家機構,也包含多元障礙類別。


45歲以上服務使用者大幅成長,改變照顧策略是當務之急

  目前安置於照顧型機構之身心障礙者,已呈現中高齡化之趨勢,依據衛生福利部統計處資料,身心障礙福利機構服務使用者的年齡分佈,45歲以上人口已佔34.9%,並且逐年增加,人口成長的幅度已經超越30歲以下的服務使用者。

  依據各別機構服務使用者的年齡分佈分析,其30歲以上服務使用者佔機構總服務人數的50%以上,全台77%的機構,均已面臨要提供服務使用者相關延緩失能或老化照護的服務措施。

  機構服務模式已逐漸需由提供教學、訓練及能力強化等主要目標,轉銜至加強疾病預防、生理照護等延緩失能的照顧目標。


圖說: 台灣身心障礙福利機構45歲以上服務使用者佔37%
 

 平均每家機構使用2種以上評估工具,瞭解服務使用者現況 

  依據統計結果分析,目前台灣身心障礙福利機構用於評估、觀察服務使用者老化過程的生理功能變化之工具,朝向多元化的發展,平均每家機構使用2種以上評估工具。除依據服務使用者的健檢報告,作為監測其生理功能退化的篩選指標外,多數機構亦會運用的育成社會福利基金會所編製的「老化評估工具及日常生活活動量表(ADL)」;許多單位亦逐步地依據現場的執行評估需求,自行研發老化評估工具或觀察紀錄表。

  2018年衛生福利部社會及家庭署委託研發的「身心障礙福利機構住民老化評估指標」,亦有機構延續使用中。

  雖然機構反應現行的評估工具尚有無法滿足所有評估需求的問題,包含評估結果無法呈現支持服務需求、失智徵兆的觀察評估指標等,但多數單位亦依著現場的需求,逐步調整工具的使用或另行研發,以滿足個別的情況。目前雖無界定統一的老化評估工具,但多元化的工具發展,亦可適時的回應機構現場服務執行需求。


服務模式調整為休閒、陪伴為主,健康維護及家庭支持需求提昇

  依據研究統計結果分析,機構因服務使用者老化,其所關注或新增的服務內容,生理照顧需求及延緩活動能力退化為最主要。生理功能的改變及行動能力的退化,均影響著服務使用者需被照顧的密度提高。

  機構因應服務使用者老化的需求,在服務模式的轉變上,則由功能性訓練轉變以休閒、陪伴為主,日間活動採功能性分組,減少老化服務使用者的活動時間、拉長活動準備與轉換時間;且為預防服務使用者的功能性退化,機構除大量增加體適能活動時間與課程、增加休閒復健器材,也增加了健康檢查的項目,包含骨質密度、癌症篩檢、血糖等常見疾病,甚或依其性別、障別增加高風險的疾病項目的檢查;亦會結合語言治療師或相關專業人員提供吞嚥訓練,延緩失能。

  再者,因服務使用者父母亦老化或離世,除增加生命教育外,機構為維繫服務使用者的家庭關係,則提供更多元化的家庭支持服務,除大量增加的陪同就醫服務,亦發展陪同個案返家探視、鼓勵家屬帶服務使用者外出用餐的策略;以及協助服務使用者提出監護或輔助宣告申請,以維護服務使用者相關權益。


強化與醫療院所合作降低陪同就醫負擔

  因服務使用者老化所出現的慢性疾病照顧、管路照顧、失智症照顧及安寧照顧等醫療照護需求均相對提升,除需加強相關照顧人員的專業知能外,也必須增加與相關醫療單位的合作,尋求專業醫療協助;也因服務使用者的老化,固定返診就醫或急診的頻率提高,人力陪同就醫的負荷大,也促使機構需強化與醫療院所的合作,透過簽訂特約醫院,減少人力外出陪同就醫的負擔。

  因此,機構結合外部資源中,以醫療照護單位居多,其次為輔具服務,其顯示機構面臨服務使用者老化時,除日常服務模式的改變外,亦大量地增加與相關醫療、復健單位合作的需求。


照顧需求增加,照顧人力不足成為一大挑戰

  服務使用者老化後所產生的生理功能退化,導致照護需求提高、就醫頻率增加及生活、醫療所需的耗材增加,均加重了機構的人力負荷及照顧成本負擔。而當服務使用者照顧需求提高的同時,也突顯了機構中護理人力的不足,以及照顧人員們專業知能待提升。

  當服務使用者需轉銜至照護為主的單位時,可能受限於家庭經濟負擔,導致家屬抗拒,增加機構的轉銜困難。


提昇老化照顧專業知能回應使用者需求

  當照顧需求,已非僅著重在身心障礙福利機構以往強調的教與學的訓練上,機構相關服務人員之老化照顧專業知能提升需求增加,教保員、生服員的基礎訓練課程已無法滿足現場服務的照護需求,老化照顧更多的服務知能是預防保健及專業照護。針對身心障礙福利機構服務使用者的多層年齡分布,教保員除既有的基礎訓練課程外,於課程活動設計上,尚需強化其老化服務或活動設計的專業能力,例如老化支持需求評估、老化服務使用者的活動設計等相關課程,甚或再配合護理人員、生服員的團隊工作,加強相關的疾病認識、照顧技巧等相關專業知能。


智總提出的政策建議

一、改善身心障礙福利機構老化服務現況與困境

(一)規劃「老化加值照顧費」以支持機構專業人力增加之需求

  依據研究分析,各類的專業人力,包含教保員、生服員及護理師,甚或是復健專業人力,在老化服務的過程中,均有增加人力的必要性。但若一致性的降低相關人員的人力比,亦未必符合所有身心障礙福利機構的需求,因此,宜規劃「老化加值照顧費」,評估機構內符合補助標準的服務使用者人數,核發老化加值照顧費給機構,該費用提供機構專業人力補充,供機構依需求自行彈性聘請所需的專業人力。

(二)規劃「特殊照護處遇費」以回應老化或衰弱服務使用者之特殊照護需求

  依據研究結果顯示,在機構面臨服務使用者老化或衰弱的過程中,就醫頻率增加,生活及醫療所需的耗材均增加,甚或營養補充品及特殊飲食的需求亦增加,此均導致機構照顧成本提高。建議於相關的機構補助要點中,增加補助機構為照顧老化或衰弱的服務使用者之特殊照護處遇費,例如管路照顧所需醫療耗材、管灌食品、尿布、血糖檢測試紙等。藉由減輕機構照顧成本負擔,也協助機構能有更多的能量與意願,照顧有特殊照護需求者。

(三)檢視假日返家困難指標並連動增加假日照顧費用

  因應機構服務使用者老化及其家屬亦老化,假日不返家的比例增高,應重新檢視現行假日不宜返家指標的評估標準,讓其指標內容依著實際樣貌更加具體化。並同步調整服務使用者的假日照顧費用,應被納入機構的照顧成本計算,提高相關照顧費用的補助。

(四)修改社區醫療特約醫院簽訂原則,放寬簽訂範圍

  依現行法令規定,每家機構僅能與一家醫院簽訂合作特約醫院,若該醫院無法滿足機構的需求,機構亦無法再與其他醫院特約合作。建議應修改社區醫療的原則,依照分級醫療概念,開放機構與各級醫療院所均可簽訂一家特約醫院,協助機構減緩因服務使用者老化所產生的醫療照護負擔,並落實居家醫療,開放在宅醫療能至身心障礙福利機構提供服務。

(五)中央應明確規範並公告老化服務之相關政策

  研究過程中許多機構反應,中央政策對老化服務、老化專區之定義、服務定位及可服務的服務內容均不清楚,機構端對於辦法的認定亦有差異,也出現評鑑委員與中央或縣市主管機構說法不一致,導致機構端難以配合或規劃,對於老化照顧服務更顯無所適從。因此,建議中央政策應通盤的檢視相關的法令規範,釐清並公開說明老化照顧服務的定位與未來的服務發展方向與目標。

二、老化專區政策不僅考慮空間需求,應將服務模式一併考量

  「老化專區設置計畫」應調整為「老化服務調整計畫」,機構中因老化人數的增加,是否規劃老化專區設置,是目前多數機構面臨思考的問題。機構空間的限制、服務模式的改變,均非設置專區即可回應服務使用者在老化歷程中所產生之服務需求。

  依據訪視老化專區效益評估,空間環境的改善確實有助於提升老化照顧品質,但當機構內中高齡者、需要照護者比例佔多數時,較無法一直在機構中區隔出專區。因此,未來政策應朝向鼓勵機構申請改善老化照顧空間及調整服務模式,並非僅限設置專區,應視整體機構完整空間規劃調整。

三、建構符合機構老化服務所需的養成教育

  面對身心障礙福利機構的發展現況,機構有越來越多的老化照顧服務需求,在機構服務專業人員的養成教育及在職教育中,應有完整且通盤的檢視與規劃,依據不同專業的工作內容及團隊合作的需求,建構符合機構老化服務所需的養成教育、在職教育之系統性的老化服務教育訓練課程,減輕現行的基礎訓練課程,不足以回應目前機構面臨老化照顧專業知能不足的問題。

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